神戸市「集団接種会場における濃度が不足するワクチンの接種」について
（神戸市健康局より資料提供）

５月 16 日（日曜）に集団接種会場で接種したワクチンの一部について、不十分な濃度でワクチン接種を行いました。
市民の皆さまにご心配・ご迷惑をおかけし、申し訳ございません。

（１）内容
新型コロナワクチンは、薬剤師がバイアル（ワクチンが封入された小瓶）に生理食塩水を注入し、適切な濃度に希釈したのちに注射器に分けて、医師等が接種することとされています。
５月 16 日（日曜）午前中に須磨区役所４階の集団接種会場で接種したワクチンについて、一度、生理食塩水を注入し希釈したワクチンを５本の注射器に分けた後のバイアルに、誤って、再度、生理食塩水を注入し、濃度が不足するワクチンを５名の方に接種する事案が発生しました。
当日 16:30 頃に薬剤を管理する薬剤師が、接種した回数と注射器に分けた後のバイアルの数に差異があることに気づき、発覚しました。
なお、濃度が不足するワクチンを接種した方の健康に影響はありません。

（２）濃度が不足するワクチンを接種した可能性がある方について

５月 16 日（日曜）午前中に事案が起きたことは確認できているものの、濃度が不足するワクチンを接種した５名の特定ができないため、当日午前中に接種した 105 名全員に対し以下（３）の対応を行います。
（連絡がつく方については、既にお知らせしています。なお、連絡先電話番号が不明な場
合などで連絡ができていない方については、本日、文書でお知らせします。）

（３）今後の対応について

濃度が不足するワクチンを接種した場合、新型コロナウイルスに対する抗体が生成されません。
105 名の対象者については、3 週間後の 2 回目接種の際に抗体検査を行い、体内に抗体が生成されているかどうかを確認します。
抗体が確認できない場合は、1 回目接種の際に濃度が不足したワクチンを接種したと判断できることから、3 週間後に接種を行い適切に 2 回目の接種を行います。

（４）再発防止策

① 作業工程の見直し（注射器に分けた後のバイアルの即時廃棄の徹底）
② 薬剤師担当者同士の二重チェック体制の徹底